Secundaire meningitis bij aanwezigheid van een EVD/ELD/VP/VA drain:

Algemeen: Meeste kans op definitieve genezing indien het geïnfecteerde drainage systeem (bij voorkeur direct) verwijderd wordt in combinatie met antibiotica en, indien noodzakelijk, pas in een 2de stadium plaatsen van een nieuw intern drainagesysteem. 

Dosering vancomycine iv bij normale nierfunctie: 1000 mg 2 dd (<80kg) of 1000 mg 3 dd (>80kg) met een eerste vancomycine dalspiegel voor de vijfde gift. 

Er zijn vier verschillende scenario’s mogelijk: 

1. Geïnfecteerde VP/VA/EVD/ELD drain wordt onmiddellijk verwijderd en niet vervangen:

Controle liquorkweek afnemen 48-72u na start antibiotica en verwijderen van de geïnfecteerde drain. Indien deze kweek negatief blijft, volstaat een behandeling van 7 dagen voor coagulase-negatieve stafylokokken en andere weinig virulente huidflora. 14 dagen antibiotica voor andere verwekkers (S. aureus, gramnegatieven) of indien er intrathecaal bloed aanwezig is.

2. Geïnfecteerde VP/VA/EVD/ELD drain wordt onmiddellijk verwijderd en vervangen door tijdelijke externe drain en pas in 2de stadium wordt een VP/VA drain geplaatst: 

• Timing van nieuwe drainplaatsing 

Nieuw intern drainagesysteem pas plaatsen als: 

Liquorkweek (afgenomen 48-72 uur na start antibiotica en verwijdering geïnfecteerde drain) na 5 dagen (nog) negatief is*

*Uitzondering: In geval van positieve kweek met Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes)  10-14 dagen i.p.v. 5 dagen wachten tot kweek negatief wordt, vanwege langzame groei

Opmerkingen: 

Overweeg intrathecale toediening van antibiotica indien liquorkweek die afgenomen werd 48-72 uur na start antibiotica nog positief is.

Bij de plaatsing van een nieuw intern drainagesysteem tijdens de operatie een nieuwe liquorkweek insturen.

• Duur van antibiotische behandeling:

Bij coagulase-negatieve stafylokokken (CNS): antibiotica 72 uur na plaatsing nieuwe VP/VA-drain staken, mits peroperatieve kweek negatief blijft en patiënt in totaal 7 dagen antibiotisch is behandeld (te rekenen vanaf de eerste negatieve liquorkweek).

Bij aanwezigheid van intrathecaal bloed aanwezig en/of bij alle andere verwekkers dan CNS: 14 dagen antibiotische behandeling.

3. Geïnfecteerde VP/VA/EVD/ELD drain wordt onmiddellijk verwijderd en er wordt een periode zonder liquordrainage gewerkt: 

• Timing van nieuwe interne drain plaatsing:

Nieuw intern drainagesysteem kan geplaatst worden als: 

Liquorkweek (afgenomen 48-72 uur na start antibiotica en verwijdering geïnfecteerde drain) na 5 dagen (nog) negatief is*

*Uitzondering: In geval van positieve kweek met Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes)  10-14 dagen i.p.v. 5 dagen wachten tot kweek negatief wordt, vanwege langzame groei.

Opmerking: 

Bij een negatieve controle liquorkweek is afname van een nieuwe peroperatieve liquorkweek niet noodzakelijk.

• Duur van antibiotische behandeling:

Bij coagulase-negatieve stafylokokken (CNS) volstaat 7 dagen behandeling (te rekenen vanaf de eerste negatieve liquorkweek).

Bij aanwezigheid van intrathecaal bloed en/of bij alle andere verwekkers dan CNS: 14 dagen antibiotische behandeling.

Opmerking:

Indien patiënt al langer dan 14 dagen behandeld werd zonder drain in situ dan is aanvullende behandeling in de dagen na plaatsing van het nieuwe intern drainage systeem overbodig.

4. Geïnfecteerde drain wordt niet binnen 48-72u verwijderd:

Dit kan voorkomen als:

• De neurochirurg de EVD/ELD/VP in één stadium wil vervangen door een nieuwe drain (deze optie geeft echter een significant lagere kans op genezing). 
• Er een absolute contra-indicatie is om de drain te verwijderen of een nieuwe drain te plaatsen.

Overweeg in deze situaties intrathecale antibiotica bij de start van de behandeling toe te voegen aan de intraveneuze antibiotica, en met name als de follow-up liquor kweek positief blijft. 

• Timing van nieuwe interne drain plaatsing:

Nieuw intern drainagesysteem kan geplaatst worden als: 

Liquorkweek (afgenomen 48-72 uur na start intraveneuze en intrathecale antibiotica) na 5 dagen (nog) negatief is*

*Uitzondering: In geval van positieve kweek met Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes) 10-14 dagen i.p.v. 5 dagen wachten tot kweek negatief wordt, vanwege langzame groei

Opmerkingen: 

Bij de plaatsing van een nieuw intern drainagesysteem tijdens de operatie een nieuwe liquorkweek insturen.

• Duur van antibiotische behandeling:

a. Indien EVD/ELD/VP/VA drain vervangen wordt: 

Bij coagulase-negatieve stafylokokken (CNS): antibiotica 72 uur na plaatsing nieuwe VP/VA-drain staken, mits peroperatieve kweek negatief blijft en patiënt in totaal 7 dagen antibiotisch is behandeld (te rekenen vanaf de eerste negatieve liquorkweek).

Bij intrathecaal bloed aanwezig en/of bij alle andere verwekkers dan CNS: 14 dagen antibiotische behandeling.

b. Indien de geïnfecteerde EVD/ELD/VP/VA helemaal niet wordt verwijderd 

• Antibiotische behandelduur minimaal 4 en bij voorkeur 6 weken na de eerste steriele liquorkweek. 
• Herhaal 2x/week de liquorkweek tot deze steriel is.
• Overweeg bij infectie met staphylococcen om aan de intraveneuze en intrathecale vancomycine, rifampicine 2dd 600mg oraal (of i.v.) toe te voegen (alleen bij bewezen gevoeligheid).
• Overleg na het steriel worden van de liquorkweek met de consulent infectieziekten over mogelijke switch naar oraal alternatief.

Opmerkingen: 

1. Streefspiegel vancomycine serum 15-20 mg/L

2. Doseringen van intrathecale antibiotica. 

- Vancomycine 10 tot 20 mg

- Gentamicine 4 tot 8 mg

- Liposomaal amfotericin-B 5 mg 2 x per week  

- Colistine 10mg

NB: Hogere dosis te verkiezen voor groter ventrikelvolume. Overleg met de apotheek over het gebruik van antibiotische oplossing zonder bewaarmiddel en over bepaling van intrathecale antibioticaconcentraties.