Behandeling malaria tropica altijd in overleg met consulent infectieziekten.

Definities:

1. Ongecompliceerde malaria tropica:  patient heeft geen complicaties, braakt niet en een lage parasitemie (< 2% geïnfecteerde erytrocyten & geen schizonten in bloedbeeld).

2. Ernstige malaria tropica bij 1 of meer van volgende punten: patiënt braakt, neurologische symptomen of orgaan falen (nierinsufficiëntie, shock, coma, convulsies, etc.), parasitemie >2% geïnfecteerde erytrocyten en schizonten in bloedbeeld , parasitemie >5% geïnfecteerde erytrocyten.

Bij twijfel; behandelen als ernstige malaria tropica.

Ongecompliceerde malaria in volwassenen:

1e keuze: atovaquone/proguanil (Malarone®) po, 1dd 1000/400 mg, 3 dagen (= 4 tabletten a 250/100mg per dosis)

2e keuze: artemether/ lumefantrine (Riamet ®) po, 80/480 mg op t=0, 8, 24, 36, 48, 60, 72, 84, 96 & 108  (= 4 tabletten a 20/120mg per dosis, bij voorkeur innemen met vet voedsel)

3e keuze: kinine sulfaat: 3dd 10 mg/kg po (max. 3dd 600 mg) + clindamycine p.o.: 3dd 5 mg/kg, gedurende 7 dagen

Ongecompliceerde malaria tijdens zwangerschap:

1e keuze:            artemether/ lumefantrine (Riamet ®) po, 80/480 mg op  t=0, 8, 24, 36, 48, 60, 72, 84, 96 & 108 (= 4 tabletten a 20/120mg per dosis, bij voorkeur innemen met vet voedsel)

2e keuze:            kinine sulfaat: 3dd 10 mg/kg po (max. 3dd 600 mg) + clindamycine p.o.: 3dd 5 mg/kg, gedurende 7 dagen

Ernstige malaria volwassen

1e keuze: artesunaat iv 2.4 mg/kg (oplossen in 5-10 cc NaCl) op t=0, 12, 24, 48, en 72 uur (switch naar orale therapie als parasitemie < 2% en patiënt niet braakt)

2e keuze: kinine dihydrochloride iv. oplaad dosis: 20 mg/kg (max 1800 mg) in 4 uur gevolgd door: 30 mg/kg/dag (max. 1800 mg/dag) per continue infuus (switch naar orale therapie als parasitaemie < 2% en patiënt niet braakt).

Overige maatregelen ernstige malaria tropica:

1. Start ten alle tijden zo spoedig mogelijk therapeutische behandeling (iedere minuut telt)!

2. Bij ernstig ziektebeeld, opname op de IC.

3. Bij zeer ernstige malaria overweeg ook wisseltransfusie (overleg internist-infectioloog).

4. Controle elektrolyten, nierfunctie, zuur-base evenwicht, bloedgassen, lactaat, glucose, leverenzymen, stollingsparameters. Vochttoediening beperken tot urineproductie op gang komt.

Ernstige malaria tijdens zwangerschap:

Gelijk aan behandeling volwassenen (zie boven)

NB ernstige malaria

1. na iv therapie altijd aansluitend nog een volledige kuur orale therapie (zie en volg beschrijving ongecompliceerde malaria).

2. Voor artesunaat is artsenverklaring noodzakelijk

3. hemolyse is beschreven 1 tot 4 weken na toediening van artesunaat voor ernstige malaria (met name na 2 weken). Daarom wordt geadviseerd wekelijks te controleren op hemolyse tot minimaal 4 weken na het begin van de behandeling.

4. Bij behandeling met kinine iv: als in voorafgaande 24 uur therapeutische dosis mefloquine of kinine werd gebruikt: geen oplaaddosis van 20 mg/kg. Bij patiënten met ernstige verminderde nier- of leverfunctie, dosis na 2de dag reduceren tot 30-50%. Nierdialyse en wisseltransfusie hebben geen invloed op dosis en frequentie van toediening. Kinine kan hypoglykemie induceren; frequente controle glucosespiegel (vooral bij zwangere en kinderen). Opname op IC is geindiceerd.

Artesunaat:

• altijd vervolgen met een volledige kuur orale therapie (zie en volg beschrijving ongecompliceerde malaria).
• follow-up na behandeling geïndiceerd op dag 8 en 14 na start behandeling i.v.m. risico op post-therapeutische hemolytische anemie en op dag 28 na start behandeling i.v.m. risico op recrudenscentie  

Atovaquone /proguanil: 

• innemen bij voorkeur met vet voedsel
• bij verminderde nierfunctie (GFR < 50 ml/min/1,73 m2) wordt gebruik van atovaquone /proguanil afgeraden. Indien geen alternatief, dan dosering aanpassen aan de nierfunctie.

Artemether/lumefantrine

• innemen bij voorkeur met vet voedsel
• de geadviseerde dosering voor artemether-lumefantrine wijkt af van het door de WHO aanbevolen behandelschema van 6 giften artemeter/lumefantrine (80/480mg) verspreid over 3 dagen, omdat bij laatstgenoemde  dosering recrudescentie (therapie falen) optreedt bij 5% van de niet-immune terugkerende reizigers met een ongecompliceerde P. falciparum infectie. Dit falen van therapie is vermoedelijk te wijten aan sub-therapeutische concentraties van lumefantrine, mede omdat resistentie als oorzaak van recrudescentie is uitgesloten. De verlengde dosering met 4 extra giften verspreid over dag 4 en dag 5, zijn in meerdere studies veilig bevonden. 
• follow up na 28 dagen i.v.m. risico op recrudescentie

Meldingsplichtige ziekte categorie C